.......................................................................................................................................................
Meno, priezvisko, adresa a telefonický kontakt na navrhovateľa

Adresát
......................................................................
......................................................................
......................................................................

V.....................................................dňa:........................

Vec:  Žiadosť o povolenie odstránenia stavby 
 
I.	Žiadateľ - vlastník (vlastníci) stavby (meno, priezvisko, resp. názov a adresa, resp. sídlo):

      .........................................................................................................................................

      .........................................................................................................................................

II.	Druh, účel, miesto a označenie stavby: .................................................................................

   parc. č. .....................................................v kat. území ....................................................

III.	Dôvody odstránenia stavby a predpokladané začatie a skončenie prác: .................................

       .......................................................................................................................................................

IV.	Názov organizácie, ktorá stavbu odstráni:  .............................................................................................................................................  
V.	(ak stavbu bude odstraňovať právnická osoba, ktorá nemá stavebné alebo montážne práce v predmete svojej činnosti alebo ak sa má stavba odstrániť svojpomocou, uvedie vlastník stavby, ako je zabezpečené odborné vedenie, alebo meno a adresu osoby, ktorá bude vykonávať odborný dozor nad prácami)......................................................................
V.	Stavba sa odstráni použitím trhavín:...........................................................................................
    Termín začatia asanačných prác :............................................................................................
    Termín ukončenia asanačných prác : .....................................................................................
VI.	Ako sa naloží s materiálom a kde sa prebytočný materiál uloží:..............................................
..............................................................................................................................................
VII.	Zoznam a adresy účastníkov konania, ktorí sú žiadateľovi známi: ........................................

    ......................................................................................................................................................

    ......................................................................................................................................................
VIII.	Ako sú zabezpečené doterajším užívateľom bytov a nebytových priestorov náhradné byty, náhradné ubytovanie alebo priestory: ......................................................................................

      ...................................................................................................................................................

Ako sa naloží s uvoľneným pozemkom:.......................................................................................................................................

IX.	Návrh na opatrenia na susednom pozemku alebo stavbe, ak sa majú z týchto nehnuteľností vykonávať búracie práce alebo ak sa majú tieto nehnuteľnosti inak použiť.
   .........................................................................................................................................

   ........................................................................................................................................

						........................................... 
						Podpis vlastníka (vlastníkov) 

Prílohy: 
a)	doklady, ktorými sa preukazuje vlastnícke alebo iné právo k stavbe alebo k pozemkom + kópiu z katastrálnej mapy
b)	technologický opis prác, prípadne aj nevyhnutné výkresy úprav pozemku,
c)	doklady o rokovaní s dotknutými orgánmi štátnej správy a organizáciami spravujúcimi rozvodné siete a s účastníkmi konania, pokiaľ sa o odstránení stavby vopred uskutočnilo,
d)	pri stavbách, ktoré nebude odstraňovať oprávnená odborne spôsobilá organizácia, dohodu s kvalifikovanou osobou, ktorá sa zaviazala zabezpečovať odborný dozor nad prácami spojenými s odstránením stavby, ak vlastník sám nie je spôsobilý dozor vykonávať,
e)	stanoviská, prípadne rozhodnutia dotknutých orgánov štátnej správy podľa osobitných predpisov.