.....................................................................................................................................................
Žiadateľ (meno a priezvisko žiadateľa, adresa, telefón)

	Obec Ľubeľa
	Ľubeľa 346
	032 14

Vec: Žiadosť o vydanie súhlasu na povolenie stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia

V súlade s § 17 ods. 1 písm. a) zákona č. 137/2010 Z. z. o vzduší, žiadam o súhlas k povoleniu stavby malého zdroja znečisťovania ovzdušia.

1.	Meno a priezvisko (názov) a adresa (sídlo) stavebníka:

	................................................................................................................................................

2.	Miesto stavby (adresa), druh (stavby), parcelné číslo pozemku a katastrálne územie: 

	................................................................................................................................................

	................................................................................................................................................

3. Špecifikácia zdroja (ov), (kotlov, krbov), ich počet a množstvo (názov a typ kotla,   celkový inštalovaný príkon v kW,   druh paliva, tech. popis stavby, umiestnenie, vyvedenie spalín, lokalizácia kotolne, výška komína  atď...)

	................................................................................................................................................

	................................................................................................................................................

V ..............................dňa....................................

	.........................................
	podpis žiadateľa

Administratívny úkon: vydávané k stavebnému povoleniu

Prílohy
- Kópia výpisu z listu vlastníctva
- splnomocnenie (pokiaľ žiadateľ nie je aj vlastník nehnuteľnosti)
- projektová dokumentácia (časť vykurovanie,plynoinštalácia,.....)
- doklad o zaplatení správneho poplatku (5 €)